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女子患乳腺癌遭保险公司拒赔,哪些情况下会理赔被拒?

2020-04-05 分享到:

保险公司为什么会拒赔?哪些情况下会导致理赔被拒?这篇文章告诉你答案,赶紧来看看。

一、案例详情

家住广州的周女士今年36岁,2018年公司组织体检的时候,查出自己得了乳腺增生结块,当时病情不是很严重,在医院拿了一点药之后就回家了。周女士心想乳腺增生结不是很好事,她很担心自己的病情会恶化,于是在当地的一家保险公司买了份重疾险,保额有50万,年交保费3500元。

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半年过后,周女士觉得身体有些不舒服,于是去医院进行检查,在这次体检过程中,周女士被告知乳房双侧有恶性肿瘤现象,为了确诊病情,周女士到大医院进行检查,并证实了自身已经患上乳腺癌的情况。为此,周女士带着6个月前购买的保单,到保险公司申请理赔。

保险公司接到通知之后,立马安排人进行调查,在调查的过程中,保险公司发现了周女士之投保前就患有有乳腺增生结块,但是投保的时候没有如实告知病情,于是拒绝的理赔。周女士很不爽于是闹到了法院那里,法院了解到了详细的事情经过之后,支持保险公司的做法,最终周女士没有拿到理赔款。

二、案例分析

乳腺癌不是属于重疾险的保障范围内吗?保险公司为什么会拒赔?

虽然乳腺癌属于重疾险的保障范围内,对于周女士的这种情况保险公司做出拒赔的决定完全合理,为什么会这么说呢?现实生活中有些人会在体检出问题之后才想起来买保险,但这样做会有一定的风险,出险理赔的时候不一定能拿到理赔款。

因为保险公司在保费设置的时候,有自己的一套算法,健康人的保费和非健康人的保费是不一样的,一般默认的是健康体的保费。

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这里有一点需要注意的是,产品不同,重疾险的健康告知也不同,核保标准也不同,所以,对于身体健康有异常的人来说,找一款健康告知宽松、核保比较宽松的产品更加重要。

三、哪些情况下会导致理赔被拒?

案例中的周女士之所以理赔被拒是因为投保时未如实告知导致的,接下来小沃给大家聊聊哪些情况下会导致理赔被拒?

1、未如实告知身体健康状况

小沃多次强调过,健康告知一定要如实告知,如果你未如实告知自己的身体健康状况,即使符合理赔标准,保险公司也会拒赔。在人身健康险种如实告知很重要,大家一定要牢记。关于健康告知,中国大陆实行的是“有限告知”,即问什么答什么,并将回答记录在合同上,即纸质或电子询问记录上,如果只是告诉了保险业务员,而没有体现在合同上,后期就容易产生理赔纠纷。小沃建议,在投保之前,一定要如实将自己的情况,如实填写在“健康告知单”上。

2、理赔事项不在保险的保障范围内

在购买保险的时候要看清楚保险覆盖的范围以及是否在等待期内出险,如果索赔事项在免责条款内或除外责任、等待期内出险的话,保险公司肯定会拒赔。就拿等待期来说,等待期内出险保险公司肯定会拒赔的,等待期的设置本来就是为了防止带病投保,多数等待期出险都是不赔付的,重疾险关于等待期的规定就会复杂一些。比如因意外导致的重疾,是没有等待期约束的;再比如等待期患轻症,有的规定轻症协议终止,但不影响重疾协议有效性,再比如等待期内出现相关症状但到等待期后才确诊,不同的重疾险条款处理的结果也不一样。

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3、没有达到理赔的条件或标准

所以很多人够买了保险就认为什么都会理赔,其实不然,保险不是万能的,购买之前一定要理解清楚你够买的什么险,保障的内容有哪些,如果赔,哪些情况下可以赔,哪些情况下不能赔,这些都要搞清楚。就拿重疾险理赔来说。很多病种都规定了赔付要达到的要求,比如实施某种治疗手段,或者达到某些天数。如果不是在规定的范围内,就算你得了重疾,花费了很多钱,保险公司也会拒赔。

4、理赔材料准备不齐全

准备理赔材料环节对于保险理赔来说也是很重要的,准备资料的时候要细心一点,合同或相关投保网站的产品页面一般都有理赔清单,如果实在是不懂得的话,第一时间找客户确认,切记自己瞎准备,不然到最后才发现自己准备的资料理赔时用不上就尴尬了。

5、未在指定的医院就诊

普通健康险一般都要求是二级及以上的公立医院,这个大家也要注意了。因为部分重疾险在条款里会有定点医院的要求,如果你去的医院不在定点医院名单中,可能理赔时会比较麻烦,未必说一定不给赔,但过程会比较麻烦可能时间会较长,最好是能提前确认好。

小沃寄语 

其实保险理赔并没有想象中的那么可怕,大家只要在投保的时候认真对待,不懂就问,多方面打听,出险之后尽快报案,查看合同保障内容有哪些,积极准备理赔材料,保险公司的理赔都是围绕着合同来走的,只要你得了合同规定的范围内疾病,且没有一些不良记录,不管保险公司怎么调查,都能得到理赔款。今天就先分享到这里了,欢迎转发给身体的亲朋好友,望小沃的文章能帮到更多人。

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